未来应探索建立风险分散与管理机制
《当代金融家》： “太仓经验”作为新医改实践的一个创举，不但具有局部突破的典型性，更具有体制层面的创新意义。但在人保已取得的经验中，您认为试点工作还存在哪些问题？
吴焰：城乡居民大病保险工作试点一年多来，试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高。以“太仓经验”为例，太仓市城乡居民的医疗费用实际结报比平均提高了约12%。
但是，大病保险在试点过程中也存在一些问题，包括有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；筹资标准过低，影响到财务的可持续性；统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用等。如不加以妥善解决，不仅关系到党中央、国务院惠民政策的有效落地和持续实施，更直接影响到通过转变政府职能，创新公共服务的提供和管理方式，构建市场化的商业保险参与城乡居民大病保险医保体系管理和服务的成效，关系到政府职能与商业保险机制结合共同推进城乡大病医保工作的健康发展。
《当代金融家》：今年2月，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求今年全面推开城乡居民大病保险试点工作。从“太仓经验”出发，您对未来推进大病保险可持续开展还有哪些建议？
吴焰：推进大病保险可持续开展的意义在于，其真正将体现了深化改革、转变政府职能等政策导向意图的重大民生工程落实、办好。因此，我建议：
一要完善大病保险的双向调节机制。在制度设计、招标和运行各个环节，既要保障民众的合法权益不受侵害，又要坚持“收支平衡、保本微利的原则”，保障保险公司可持续经营空间，充分发挥政府与市场的合力。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态“双向”调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担，造成工作扭曲和不可持续的状况。同时，探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任。
“太仓经验”“大病费用越高、个人负担越重、报销比例越高”的机制让最需要经济救助的参保群众得到了充分的医疗保障
二要科学确定统筹层次，有效提高医保基金的效能。以实现省级统筹为基本目标，已开展大病保险县区试点的省份逐步提升大病保险统筹层次，在尚未开展大病保险试点的省份充分利用后发优势，在制度设计时努力实现省级统筹。既有利于解决基本医疗保险碎片化问题，也有利于医保基金的横向调节，提高基金效能，还有利于大病风险的分散与管理。
三要合理提高大病保险的筹资标准。充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算、确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制，确保大病保险服务质量和可持续运行。
最后，注重引入市场机制参与医疗风险管理。制定全国统一的医保信息交互标准，鼓励具备大病保险经营资质的保险公司参与医保信息平台建设，建立阳光运行机制，逐步将基本医保数据向保险公司开放，加强保险公司对医疗行为等诊疗过程的全方位管理，有效避免过度医疗，提升医疗资源的配置与使用效率。
