很多还不了解保险(放心保)的人,对保险的印象就是——买时容易赔时难。那么,究竟是什么原因给这些人造成了这样的印象?是人云亦云还是确有其事?理赔到底难不难?
小婧是一名资深业务员,已在保险行业打拼了十一年,她针对几个有代表性的典型案例,与客户展开了对话。
一、属“重疾”,却不属理赔范围
【案例】
程某2010年4月19日投保了重大疾病保险,保险金额为10万元。保险合同条款中对重大疾病的定义为:“所谓重大疾病,是指符合下列定义的疾病……十一、主动脉手术:因主动脉疾病而确曾实施开胸手术予以切除并进行了血管移植。主动脉的定义仅限于胸、腹主动脉,不包括其任何分支……”
2011年10月,程某住院接受胸主动脉覆膜支架植入手术,未开胸,未进行血管移植。之后程某要求保险公司给付保险金10万元,但保险公司以程某接受的手术不属理赔范围为由拒绝给付。
【对话】
客户:本案中程某做了胸主动脉覆膜支架植入手术,花了10多万元医疗费,已经是重大疾病了,在这种情况下保险公司还不给赔,也太过苛刻了吧?!
小婧:保险合同条款中,给出了“重大疾病”的定义,并界定了相应的理赔范围,这就是理赔的依据,若相符,就应当给付保险金。相反,虽属重疾,但不属于保险公司的保险责任范围,保险公司就不负给付保险金的义务。
程某所接受的胸主动脉覆膜支架植入手术,没有开胸,也没有进行血管移植,显然不符合保险合同条款中有关“主动脉手术”的定义,不属于理赔范围。
二、“意外”难界定,责任不明晰
【案例】
2010年10月北京某区人民法院审理了一起意外险纠纷案:于某的孩子生前在某保险公司投保了学生平安险和儿童意外伤害险,某日,孩子在上体育课时不慎摔倒不起,被紧急送入医院治疗,数日后,医治无效死亡,医院的确诊书认定系突发肝病致亡,随后其父母向保险公司索赔意外身故保险金。
保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔,因为据调查孩子在投保前已诊断出肝功能异常,并且最终的死亡诊断也不是意外,而是“突发肝病”,故不负赔偿责任。
【对话】
客户:购买学生平安险和意外伤害险,防备的就是孩子出意外,出了意外,保险公司却以种种理由拒赔,以后怎么还能相信保险公司?
小婧:保险方面的意外与我们日常生活中的“意外”是有区别的,这里的意外是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的,使身体受到伤害的客观事件,本案中孩子死亡的起因虽是意外摔倒,但却不是导致其死亡的直接的、真正的原因,意外摔倒只是个诱因,所以,不符合意外理赔条件。
客户:是否属意外的界定标准都是保险公司说了算,普通人如何晓得?
小婧:您的理解未免有些偏面,条款上对于意外的界定是非常严谨、公正的,明确规定了理赔条件必须是“非疾病”的,即事故结果不是疾病导致的。
本案有孩子的就诊病历等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病,而且死亡诊断也已明确系疾病死亡,所以,保险公司不应该承担给付保险金责任。
三、大额保险理赔难?
【案例】
龚先生在金融部门工作,对保险非常认可,一年前,在某保险公司投保多份寿险及意外险,总保额超过300万。
2011年4月某日清晨,龚先生驾驶私家车出游不慎撞坏路边护栏落入水中,被救上岸后经抢救无效死亡。随即其家属持所有保单向保险公司提出理赔申请。
但由于其家属先后所提供的理赔申请资料不符合要求,赔付慢了些,令客户感觉大额保险理赔好难!
最终,该保险公司经过多方核实,确认了出险事故,赔付其受益人保额合计305万元。
【对话】
客户:保险公司揽保险时积极,理赔时就不积极了,尤其是大额保险理赔,因为要拿出高于客户保费数倍的理赔金给客户,肯定不愿意。
小婧:理赔与客户保额没有关系,无论保额大小,只要符合理赔约定,保险公司都会按时足额理赔,一般理赔审核时间不超过30日。本案理赔慢的原因是客户未能及时提供符合要求的理赔申请资料。
客户:客户投时没见得有那么严,理赔时就却认真起来,还不是大额保险理赔难?
小婧:其实,保险公司对投保和理赔的要求和审核是一样严格的,比如投保时要求投保人与被保险人之间必须具有保险利益、如实回答询问告知,另外,被保险人达到一定年龄还须进行体检等等。
申请理赔时,只有在理赔申请资料完整、符合要求的情况下,才能获得快速理赔,但搜集材料的过程费心费力费时,往往会影响到客户的心里感受。
四、孕妇摔伤,因免责拒赔
【案例】
2011年年底,怀孕4个月的瞿女士因意外摔倒受伤,在医生的建议下,瞿女士住院进行观察和保胎治疗。两周后,瞿女士安好出院,想到自己在去年6月份曾投保某保险公司的终身寿险,附加住院医疗保险和意外医疗保险,瞿女士向保险公司提出了理赔申请,没想到保险公司却以“免责”为理由拒赔。
【对话】
客户:出事理赔时这免责那免责变着法子不理赔,保险公司总能找到拒赔的理由!
小婧:实际上,每种保险都有免责条款,否则就会造成理赔混乱,最终损害的是客户利益。免责条款都明确写在保险合同里,投保时营销员也会向客户作专门提示。本案瞿女士投保的主险保障范围只是高残和身故,并不包含住院医疗这一项;而按附加住院医疗保险的免责条款规定,瞿女士在怀孕期间造成的医疗费用支出,保险公司也是不予赔付的。
客户:那意外医疗保险为何也不赔?瞿女士是因意外摔伤住院的啊!
小婧:本案虽然瞿女士是因摔伤而去看医生,但她的病历记载是为保胎而住院,住院的直接原因是保胎,而不是意外摔伤,所以,她的理赔申请会被拒绝。
这次对话会,虽未能完全解决客户在理赔方面的疑问,但在很大程度上消除了客户对保险公司的怨气和误解,拉近了保险公司与客户之间的距离,客户对某些未能理赔的案件表示了理解和宽容。
事实上,“理赔难”往往是因为客户在购买保险时不知道了解更多、更详细的条款内容,而营销员又懒得向客户作更多讲解,甚至为了尽快促成业务而有意回避对成交不利的内容,如免责条款等。而当问题出现时,双方又缺乏坦诚而有效的沟通和意见交换,使客户形成“理赔难”的思维定势。
当然,保险公司也有义务使保险条款简捷明了,通俗易懂,潜心培养营销员爱岗敬业、专业专精,诚实守信的工作精神。
与此同时,要从根本上解决“理赔难”的问题,还有待客户、营销员和保险公司三方共同作出不懈的努力。