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医改
惠民看江苏”之一
编者按：今年初国务院医改领导小组明确在江苏等4省开展综合医改试点。江苏省随即成立深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组，由省委书记罗志军和省长李学勇担任组长，部署医改稳步推进，以改革实效惠及民生。本报记者近日深入采访，为您呈现江苏医改进行时中诸多方面的惠民实效。
连云港(行情601008, 咨询 )市海州区宁海乡5岁女孩魏妍妍，患急性白血病。“花去医药费15.2万多元。新农合报销8.5万元，大病补偿2.7万多元，合计11.3万元，超过医药费的七成！”魏妍妍的父亲告诉记者：“孩子正在治疗中，家里原本收入就不高，没有这些补偿报销，我怕是要连觉都睡不着了！”
“因病致贫”是影响百姓生活幸福感的一大威胁，而目前，江苏率先将城乡居民纳入大病保险，就是在深化医改试点中，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，更好守护困难群众生命健康，守住社会保障底线。
率先全覆盖
顶层设计源于江苏
“大病保险，主要是对新农合和城乡居民医保患者按政策规定报销后，超过起付标准需个人负担的合规医疗费用再次补偿，是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予的进一步保障。这意味着，医保体系基本实现全覆盖之后，从"普惠"迈向"普惠+特惠"。”江苏深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组有关人士对记者说。
国务院办公厅今年8月下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求大病保险今年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。记者了解到，这项惠民医改顶层设计，来源于江苏的“太仓模式”。
2012年9月，记者曾赴太仓市双凤乡凤中村采访，当时37岁的顾莉芬就是江苏首个得益于大病保险改革新政的城市居民。“医保政策范围报销21万元，实际报销比例为63%，享受补充保险后又报了8万元，实际报销比例达到88%。”顾莉芬的丈夫王建刚感慨：“天上掉下救命钱，家里有了转机。”
2011年，国务院医改办来太仓调研， “太仓模式”由此进入国务院医改办的视野，国务院医改办主任孙志刚随后专门来江苏调研。2012年8月30日，发改委联合卫生部、财政部等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。孙志刚说，“大病保险”的顶层设计来源于江苏的“太仓模式”，利用基本医保基金购买商业保险作为大病补充保险的模式，将在全国范围内推开。
我省两年前逐步扩大试点大病保险，去年底在全国率先覆盖城乡，全省5500万城乡居民纳入大病保险范围，补偿比例不低于50%。按医疗费用高低分段确定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。
省卫生计生委主任王咏红告诉记者：“以县为单位人口新农合参合率继续保持在98%以上，各级财政最低补助标准提高到不低于380元，今年一季度，新农合住院补偿118.21万人次，补偿金额38.63亿元，县乡两级政策范围内住院费用报销比例保持在76%以上。”
“2014年，我省各地新农合大病保险人均筹资超过20元，最高的南京市六合区达到60元。自2013年开展新农合大病保险试点至今年6月底，全省37.45万人次获得新农合大病保险补偿，补偿金额9.81亿元，大病患者的医疗保障水平较新农合基本补偿提高了10个百分点，有效减轻了群众负担。”江苏省卫生计生委基层卫生处处长姜仑说，“大病保险是普惠于民坚实的一大步。”
政府与市场相结合
百姓无需多花钱
“大病保险”如何运作？江苏探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式。各地卫生、人力资源与社会保障、财政、发展改革等部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例等基本政策要求，通过政府招标选定商业保险机构。
据统计，我省已有南京高淳区、无锡江阴市等19个统筹地区新农合基本保障交由中国人寿(行情601628, 咨询 )、太平洋(行情601099, 咨询 )人寿等保险公司经办；在已经开展新农合大病保险地区，东海县等13个地区同步推出意外伤害等商业健康保险产品。
姜仑说：“从城乡居民医保基金中划出一块，用于大病保险的补偿，不额外向参保者收取费用。”
“大病保险制度的实施，有效提高了参保人员重特大疾病的医疗补偿水平。”南京大学政府管理学院教授、博士生导师顾海说，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，老百姓(行情603883, 咨询 )不多出一分钱，但保障水平大幅提高。
据了解，中国人寿保险股份有限公司江苏分公司今年上半年赔付了5.09万人次，基金基本实现收支平衡。“按照收支平衡、保本微利的要求，由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。”中国人寿保险股份有限公司江苏分公司健康保险部总经理助理徐德斌接受记者采访时说：“依托专业优势，提供专业服务，有效控制风险，保证基金合理有效使用。”
记者在鼓楼医院看到中国人寿江苏省分公司的刘蓉，她是公司派驻鼓楼医院的驻院代表，凡全省新农合大病患者或该公司承办的居民大病保险地区患者转诊至该院的，她都耐心提供服务。这也是“江苏特色”——江苏引入商业保险机构第三方合作经办机制，在全国率先推行省级医院驻院代表服务模式。
异地结算“一站式”
百姓无需多跑腿
镇江80多岁的张大爷，退休后在无锡和女儿一起生活，老人有慢阻肺，经常要住院治疗，今年7月在无锡市人民医院住院，总费用是17733.6元，除去医保和大病保险报销外，他个人只在出院办手续窗口支付2174元，无需再回镇江报销，省去了奔波劳顿。
南京浦口区的张世英老人，向记者讲述了转诊的过程：“区合管办工作人员帮我们网上预约，转到鼓楼医院住院，花费13.6万元，出院时新农合现场报销了6.3万元，大病保险报销1万多元，我自己要付6.3万元，医院先垫着，回头他们再结算，工作人员说，我不要烦了！”
“异地就医联网即时结报工作已在全省面上推开，已公布南京鼓楼医院、中大医院等23家省级联网医院，实现20类重大疾病按单病种、其他普通疾病按患者所在地政策提供联网即时结报服务。”省卫生计生委主任王咏红告诉记者，“通过新农合信息平台，实现在线预约异地转诊的医院。通过省内异地就医信息平台，按患者参合地政策提供联网结算，出院只交个人自付部分，该报销的费用由定点医疗机构与合管办结算，这样可以最大程度便利群众，减轻参合患者医药费用负担。”
姜仑说：“计划明年上半年，省市主要大医院全面实现驻点服务，同时还将向省外医院延伸。在统一用药目录、统一诊疗目录、统一补偿方案的基础上，对统一转诊到省级联网医院的患者，通过省新农合统一结算平台，协助统筹地区和联网医院做好统一结算服务，进一步实现新农合、大病保险、医疗救助"一站式"结报服务，方便参合群众异地就医。”
本报记者沈峥嵘
