支付宝输入温州益康保可直接参保

　　“温州益康保要不要买？怎么买？”近日，不少温州市民都有这样的疑惑。

　　“温州益康保”是目前我市上线的首款由政府引导的全民商业补充医疗保险产品，实行市级统筹管理，只要是本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人均可参保。与大部分市场上现有的商业医疗保险不同，“温州益康保”不设年龄、职业、健康状况、既往病史等投保限制条件，保费统一为每年180元，全年最高保额达365万元，截至4月30日结束投保。

　　事实上，今年以来，全国各地都在陆续推出城市定制版全民商业补充医疗保险产品。这是我国丰富“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+商业医疗保险”的多层次健康保险体系的重要举措。简单理解，基本医保报销后的部分，还可以利用商业医保再进行报销，减轻投保人医药费负担。

　　自上而下，大刀阔斧，全民商业医疗补充保险时代真的来了。

　　自上而下推进普惠性城市定制版商业补充医保

　　多年来，因病致贫、因病返贫一直是导致农村人口贫困的主要原因之一。国家卫健委提供的数据显示，截至2015年年底，因病致贫、因病返贫的贫困人口占整个贫困人口的44.1%，涉及近2000万人，其中患有大病和慢病的有734万人。

　　市医保局局长彭魏滨在3月1日的“温州益康保”上线仪式上也表示，当前，我市逐步迈入老龄化社会，慢性病、重特大疾病发病率走高，相对而言，医保法定报销之外的就医费用仍然是患者的较大负担。

　　正是在这样的背景下，商业医疗保险的作为全民健康保障体系重要补充的价值显现出来。根据我市出台的《温州市全民商业补充医疗保险实施方案》（下简称“实施方案”），全民商业补充医保的定位就是要与基本医保实现无缝衔接。

　　与以往纯商业健康保障产品不同的是，实施方案同时明确全民商业补充医保遵循“政府引导，专业运作”的原则，且要求“企业以保本微利为运营导向”，其普惠性质不言而喻。

　　纵观全国各地陆续推出的城市定制版全民商业补充医疗保险产品，一年保费均在200元以内，保额均在百万级别。

　　比如浙江省内，杭州的“西湖益联保”保费150元/年，最高保额300万元；丽水的“浙丽保”保费100元/年，不设最高保额，报销按梯级实行不同比例；衢州的“惠衢保”保费100元/年，最高保额150万元等，虽然结合各地实际情况，保费保额和具体保障条款不同，但根据中央和省级相关部门的要求，全都倾向于保障重大疾病，致力于缓解因病致贫、因病返贫问题，切实减轻百姓就医负担。

　　疾病年轻化不容忽视，“未雨绸缪”成趋势

　　不仅仅是中老年人的健康问题，疾病年轻化也值得全社会关注。

　　据各保险公司2020年出险理赔数据的不完全统计，从重疾险出险年龄结构来看，41~60岁的中年人发病占比最高，但与此同时，19~40岁的青壮年占比也有所提升。

　　职场压力是造成疾病年轻化的一大因素。《人口与劳动绿皮书》研究显示，过度的工作压力、快速的工作节奏导致患病率上升，疾病年轻化态势日趋显著。例如，全国第五次卫生服务调查显示，调查地区居民的每两周患病率达到24.1‰，慢性疾病患病率为330.7‰，比全国第四次卫生服务调查的数据有了大幅度提高。

　　疾病年轻化，对年轻人造成的身心以及经济压力都不小。以癌症为例，国内目前的癌症治疗平均费用在 30 万元左右，实际费用因个人病情决定。比如在北京三甲医院，有机构统计出 3 大高发癌症的平均治疗费用：肺癌，28.3 万元；乳腺癌，45.5 万元；结直肠癌，35.8万元……

　　如果是对于工作年限还不久的年轻人，这样的费用几乎可以让自己的工作积蓄“一夜回到解放前”，当然也可能让整个家庭产生较大负担。

　　有公开报告显示，年轻一代对保险理念的接受程度已经越来越高。80、90后既覆盖“三十而立”初为父母的青年人群，还包括了即将进入不惑之年、成为家庭和社会顶梁柱的社会中坚层。这一年轻群体对保险的理念越来越认同，其中高学历、高收入、年轻家庭正成为保险消费的主力军。

　　有保险业内人士分析称，究其原因，环境改变带来的风险因素增加，疫情之下保险行业的快速发展，年轻群体逐渐成熟的消费、健康理念，都为80、90后营造了良好的保险消费市场环境。

　　“温州版”商业补充医保创新：特药保障扩至10种疾病，大病起付0免赔

　　比较各地陆续推出的城市定制版全民商业补充医疗保险产品，“温州益康保”在几个方面都做出了创新。

　　相较于一般全民商业补充医疗保险，“温州益康保”的特殊病种特药保障范围有所扩大，有10种特殊病的合理使用相关特药都纳入了保障范围。

　　根据《温州市全民基本医疗保险办法》有关规定，特殊病种包括：各类恶性肿瘤的治疗，器官移植后的抗排异治疗，肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析，系统性红斑狼疮的治疗，再生障碍性贫血的治疗，血友病的治疗，精神分裂症治疗，重症情感性精神障碍治疗，肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）和儿童孤独症治疗。

　　不过，值得注意的是，单个自费特殊药品年治疗费用在10万元以内的部分纳入赔付范围，多种药品的累计报销上限为45万元。

　　值得一提的是，比如上述血液透析一项，“温州益康保”还突破医保目录，创新将一些长期治疗所需医疗器械也纳入了报销范围，如血液透析器、血液过滤器两种自费材料，有2万元免赔额，按60%比例给付。

　　同时，对于慢性病患者，“温州益康保”的“医保目录内门诊药品保障”对此也有涉及，2.57万元起付线，按30%赔付，也能一定程度降低慢性病患者的日常用药支出负担。

　　另外，“温州益康保”的相关豁免起付线条款也具有一定优势。产品责任一：医保政策内住院（含特殊病种门诊）费用保额达180万元，在大病起付线后零免赔，赔付比例高达80%；产品责任二：医保政策外的住院（含特殊病种门诊）费用保额达120万元。对于上述责任一或责任二任一费用 经“温州益康保”单项责任赔偿金额超过10万元的，都可以豁免对应起付资金。也就是说，投保人支出的医药费用越高，保障力度越大。

　　温都记者 杨晓宴

　　理赔案例：

　　37岁的王先生经温州某三级医院确诊，罹患肝癌住院治疗，共发生相关医疗费用90.5万元，其中院内治疗费用73.5万元，院外购买两种特药17万元；院内治疗费用符合医保政策范围医疗费54.5万元，基本医保和大病共报销39.13万元。住院期间在医院购买的目录外自费合理药品费用19万元。

　　医保报销后，可理赔案例如下：

　　责任一：医保政策内住院及特殊病种门诊合规费用保障

　　（54.5万元-39.13万元-2.57万元）×80%=10.24万元

　　责任二：医保政策外住院及特殊病种门诊合理费用保障

　　（19万元-2万元）×60%=10.2万元

　　责任三：可豁免起付线资金

　　2.57万元（责任已理赔费用≥10万元，起付线豁免）+2万元（责任二理赔费用≥10万元，起付线豁免）=4.57万元

　　责任四：特殊病种特药保障

　　药品一：（9万元-1.5万元）×50%=3.75万元

　　药品二：8万元×50%=4万元

　　合计：7.75万元

　　合计可理赔费用为32.76万元。

　　如该被保险人同一年度再次住院，上述四项起付线均为0。

　　未参保“温州益康保”，个人承担费用51.37万元，

　　参保“温州益康保”，个人承担费用18.61万元。

　　热点问答：

　　问：在温州市外异地就医的，也纳入“温州益康保”理赔范畴吗？

　　答：参保人员在温州市外异地就医的，纳入本保险责任的费用，按50%计入报销范围。

　　问：保险保障条款里面的“定点医疗机构”和“指定定点医疗机构”分别指什么？

　　答：被保险人就诊的“定点医疗机构”指的是温州市基本医保定点医疗机构；“指定定点医疗机构” 指的是被保险人就诊应当在中国大陆境内，且需符合温州市基本医疗保险规定的二级及二级以上公立医疗机构普通部。

　　问：指定定点药店有哪些？

　　答：本保险指定定点药店以清单形式列明(如左表)，非清单内药店所产生的费用本保险不予赔付。